Uppdraget

Göteborgs universitet och sex andra lärosäten har den 15 mars 2020 ansökt hos Universitetskanslersämbetet (UKÄ) om tillstånd att ut?fär?da läkarexamen. Vi, docent Riitta Möller, Karolinska Institutet, professor Nils Danielsen, Lunds universitet, professor Thomas Brännström, Umeå universitet, professor Kerstin Nilsson, Örebro universitet, professor Charlotte Ringsted, Århus universitet, professor Stellan Sandler, Uppsala universitet, professor Annette Theodorsson, Linköpings universitet, Sophie Kebede Löfström, Uppsala universitet (studentrepresentant), Oskar Krakau, Örebro universitet (studentrepresentant), Peter Rosenberg, Region Västerbotten (arbetslivsrepresentant) och Ulrika Uddenfeldt Wort, Region Skåne (arbetslivsrepresentant), har fått i uppdrag av UKÄ att granska ansökningarna.

En nationell bild

Då bedömargruppen har granskat ansökningar från samtliga sju lärosäten som ger läkarutbildning har vi haft möjlighet att, inte bara granska respektive ansökan, utan också få en nationell bild av en läkarutbildning i utveckling.

|Bedömningsprocessen

Denna bedömningsprocess har varit unik då sju lärosäten samtidigt har ansökt om tillstånd att utfärda examen för den nya tolv terminer långa legitimationsgrundande läkarutbildningen som beräknas starta hösten 2021. De lärosäten som ansöker om examenstillstånd utbildar redan idag läkare enligt den nuvarande ordningen. Bedömargruppen har utöver granskningen av själva ansökningarna även kunnat jämföra och granska de olika universitetens utbildningssystem och därvidlag fått en klar bild av den höga nivå som idag finns vid läkarprogrammets sju lärosäten.

Generell kommentar

Rent generellt är alla sju ansökningarna välskrivna och lärosätena har lagt stort arbete på att säkerställa att alla kursmål som finns angivna i de nya kursplanerna har en tydlig koppling till de examensmål som är utskrivna i utbildningsplanerna. Initialt i bedömningsprocessen saknades en liknande koppling mellan beskrivna examinationer och examensmål, men alla lärosäten har efter komplettering visat att alla examensmål examineras under flera terminer och med varierande metoder. Det gör att bedömargruppen är trygg i förvissningen att alla lärosäten som ansökt om examenstillstånd kommer att klara av sitt uppdrag att utbilda mot examensmålen och att examinera dessa examensmål och därmed nå den stipulerade legitimationsgrundande nivån. Bedömargruppen menar dock att även om lärosätena väl kommer att klara av sitt uppdrag, finns det utrymme för ytterligare förbättringar och det finns en hel del utmaningar som kan kräva tidiga justeringar av de nu lagda planerna. Vi ser också tydliga tecken på ökat samarbete kring läkarutbildningen mellan de olika lärosätena, en utveckling som vi uppmuntrar och som är nödvändig för att lösa de utmaningar som den framtida läkarutbildningen står inför.

Verksamhetsförlagd utbildning

Den svenska hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar och dessa utmaningar kommer att påverka den framtida läkarutbildningen. Alla lärosäten brottas idag med problemet att kunna erbjuda verksamhetsförlagd utbildning (VFU) av tillräcklig mängd och kvalitet. Det är därför centralt att alla vårdgivare kan säkerställa att det finns tillräckligt med VFU-platser för alla vårdutbildningar, inte bara för blivande läkare. Om inte detta kan ske finns risk att hälso- och sjukvårdens framtida personalförsörjning påverkas negativt. Det måste finnas en tydlig och fungerande dialog mellan lärosäten och regioner och det är bådas ansvar att se till att denna dialog fungerar. Bedömargruppen har noterat att det finns mycket goda exempel på hur universitet och region verkar tillsammans för att säkerställa och utveckla utbildningen. Utredningen God och nära vård (SOU 2020:19) pekar framåt mot ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem där basen ska vara en stark och adekvat primärvård. En utveckling mot alltmer primärvård gör att lärosätena måste vara förberedda för en förändring av hur och var VFU genomförs. Utredningen föreslår också att behovet av VFU-platser ska tydliggöras genom ett lagreglerat ansvar. Kommuner och regioner ska tillhandahålla utbildning i den hälso- och sjukvård de har ansvar för. De blivande läkarstudenterna bör vara beredda på förändring där det inte längre är självklart att all utbildning genomförs nära det universitet de är antagna till.

Ny utbildning - ny finansiering

Under bedömningsprocessen har frågan om finansieringen av det nya läkarprogrammet diskuterats med lärosätena och det är tydligt att avsaknaden av klara besked från anslagsbeviljande myndigheter och regering bekymrar dem. Bedömargruppen anser att denna fråga måste få en snar lösning och vill samtidigt påpeka att lösningen inte består i att enbart bevilja medel för en ny tolfte termin utifrån existerande program. Den nya läkarutbildningen ställer mycket högre krav på universitet, regioner och kommuner. En central fråga i den nya utbildningen, som särskilt granskats av bedömargruppen, är frågan om handledning under VFU (se nedan). Det är därför nödvändigt att den nya läkarutbildningen får en ökad finansiering både till lärosätena och till regionerna (via ALF systemet) då den legitimationsgrundande läkarutbildningen inte är en förlängning av den nu gällande utbildningen utan en helt ny och annorlunda utbildning på en högre och mer komplex nivå.

Granskning av examenstillstånd - nya krav

Bedömarprocessen har också testat Universitetskanslersämbetets system för granskning av examenstillstånd. En tydlig reflektion är att etablerade universitet inte har några problem med att uppfylla kraven för personal och infrastruktur. De har heller inga problem med att leverera de nödvändiga dokumenten som krävs, till exempel utbildningsplaner och kursplaner. Men vid granskning av examenstillstånd är det centrala att säkerställa att alla examensmål verkligen examineras. Ett enkelt sätt att tydliggöra detta är en kartläggning mellan examinationer på olika kurser och examensmålen. Enstaka lärosäten har initialt lämnat in en sådan kartläggning, och alla lärosäten har på begäran kompletterat med dylika kartläggningar. Universitetskanslersämbetet bör starkt överväga att kräva in sådana kartläggningar redan när ansökan om examenstillstånd skickas in. Det kan enkelt göras som examinationsmatriser och dessutom bidrar sådana matriser till att ansökande lärosäte verkligen har täckning för att alla examensmål examineras. Vidare har processen för granskning av examenstillstånd en viss teknisk-administrativ prägel och den måste visserligen finnas kvar för att granska att personella och infrastrukturella förutsättningar verkligen finns, men utbildning handlar i huvudsak om lärande hos den enskilde studenten. Därför borde varje granskning av examenstillstånd kompletteras med ansökande universitet/högskolas redovisning av sin pedagogiska grundsyn och hur den faciliterar studentens lärande. I den nu aktuella ansökningsomgången finns enskilda mycket goda exempel på detta. Det framgår också tydligt i bedömarprocessen hur viktig förankringen av den nya utbildningen är mellan olika personalkategorier och olika utbildningsaktörer. Om förankringen inte finns kommer den nya utbildningen inte fungera väl varför även förankringsprocessen bör beskrivas och bedömas särskilt.

Styrdokument för rättssäker examination

Av ansökan framgår att lärosäten har en tydlig struktur för hur styrdokument (kursplaner och utbildningsplaner) fastslås och förnyas. Däremot visar granskningen att flera lärosäten behöver genomföra en översyn av sina styrdokument så att de dels följer UKÄ:s rekommendationer och dels lärosätets egna anvisningar. Kursplaner är mycket viktiga styrdokument för utbildningarna och är av samma karaktär som lagar beslutade av riksdagen och förordningar beslutade av regeringen (Rättssäker examination 2020). Styrdokumentens syfte är att studenter, handledare och lärosätets lärare, men även externa lärare, kan få en uppfattning om kursens mål, aktiviteter och examinationer och hur stor andel högskolepoäng eventuella moment inom en kurs är värda. Enligt högskoleförordningen ska varje kurs ha en kursplan där bland annat formerna för att bedöma studenternas prestationer anges. Det är alltså inte tillåtet att avvika från examinationsform som angivits i kursplanen. Former för bedömning och examination ska inte endast finnas i studiehandledningar eller liknande dokument utan de behöver finnas i kursplanen. Att följa detta regelverk blir särskilt viktigt när lärosätena planerar införa portföljexaminationer.

Programövergripande examinationer

Att studenten uppfyller kursmålen och efter genomgången utbildning de nationella målen är kanske den viktigaste kvalitetsindikatorn på en utbildning. Vid bedömning av ansökningarna framkommer att lärosäten har behov av att se över vilka formativa bedömningar och summativa examinationer som finns och lärosätena behöver skapa ett programövergripande examinationssystem för att säkerställa att alla studenter har tillräcklig kompetens. Centralt i detta är studenternas möjligheter att träna och få dokumenterad återkoppling på sina prestationer och sin professionella utveckling över tid. Det är de samlade examinationerna på programmet som kan säkerställa slutresultatet. För att kunna skapa ett sådant system behöver man avstå från lokala individuella lösningar för bedömning och examination och istället använda samma modell och samma kriterier på alla delar av en kurs. Detta är särskilt viktigt under VFU så att både studenter och handledare vet vilka färdigheter som bedöms och med vilka bedömningsgrunder. Vi vill betona att det nya programmet är legitimationsgrundande varför också examinationssystemet behöver sikta mot att de nya nationella målen examineras. Ett stabilt examinationssystem kräver att lärare och kliniska handledare, även regionanställda sådana, är utbildade i bedömning, bedömningskriterier och examination. Behovet av sådan utbildning är ständigt aktuellt då ett stort antal handledare och lärare kommer att behöva utbildas till följd av ständig personalomsättning. Dessutom behöver arbetsbördan som upprepade bedömningar och examinationer innebär delas mellan flera handledare/lärare. Med tanke på vikten av bedömningar och examinationer behövs det ett system för kvalitetssäkring av bedömningar och examinationer så att de är lämpade för sitt syfte och att examinationernas överenstämmelse med målen (eng. blueprinting) säkerställs.

Förtroendebaserade professionella aktiviteter

Alla sökande universitet har hänvisat till det nationella samarbetet kring EPA (Entrustable Professionell Activitities eller förtroendebaserade professionella aktiviteter). Det bör betonas att dessa EPA inte har en juridisk status vid granskning av examenstillstånd, men de har ett stort pedagogiskt utbildningsvärde. Dessa tio förtroendebaserade aktiviteter (se t. ex. Läkartidningen.se 2019-11-20) förutsätter nämligen kunskaper, färdigheter samt vetenskapligt och professionellt förhållningssätt. För att kunna klara av en förtroendebaserad aktivitet måste studenten behärska examensmål från examensordningens alla tre kunskapsformer vilket gör att EPA rent pedagogiskt ligger på en högre kognitiv nivå än examensordningens mål. Bedömargruppen vill verkligen uppmuntra till en fortsättning av detta nationella samarbete och förhoppningen är att gemensamma bedömningskriterier kan beskrivas och användas av alla sju läkarprogrammen på ett likartat sätt. Dessa tio EPA har dessutom en tydlig kommunikativ egenskap då de klart förmedlar vad en nylegitimerad läkare har förtroende att göra.

Elektronisk portfölj

Flera av lärosätena har som mål att introducera en elektronisk (e-) portfölj om ett sådant system inte redan finns. Bedömargruppen har identifierat att själva portföljbegreppet, syftet med portföljen och innehållet i densamma, i många fall verkar oklart och behöver tydliggöras. Portföljen kan vara en värdefull metod för att stödja studentens lärande, underlätta dialogen mellan handledare/lärare och studenten och ge strukturerad återkoppling när portföljen är en integrerad del av programmet. Om det däremot inte finns en tydlig struktur för handledning och uppföljning av studentens progression mot målen har inte portföljen en given plats i utbildningen. En central funktion för portföljen är att kunna sammanställa upprepade bedömningar över tid gjorda av ett flertal bedömare och utifrån dessa ge studenten råd och vägledning. Ett fungerande portföljsystem kräver också en stabil organisation där handledarnas/lärarnas uppgifter och lärarnas och studenternas krav för dokumentation klargörs så att hela processen kring portföljarbetet och hur, när och av vem innehållet bedöms och examineras blir tydligt.

Handledarutbildning - en nödvändighet

En central punkt som diskuterats och bedömts under processen är lärosätens planer för handledarutbildningen för all den VFU placering som måste genomföras för att examensordningens mål ska kunna uppfyllas. Strukturerad och väl fungerande VFU är en förutsättning för att det verksamhetsintegrerade lärandet under den kliniska utbildningen ska kunna ske. Om inte VFU placeringen fungerar kommer inte lärandet att äga rum, utan istället blir VFU placeringen en källa till frustration och missnöje. För att en VFU placering ska fungera väl krävs att universitet och regioner arbetar gemensamt för att utbildningen ska bli så bra som möjligt. En förutsättning är att det finns välutbildade handledare som vet varför studenten är placerad och vad som ska uppnås under placeringen. Detta förutsätter tydliga och kommunicerade kursplaner och andra styrdokument. En väsentlig uppgift för handledaren, som ofta är regionanställd, är att ge formativ återkoppling till studenten och utveckla studentens förmåga till patientnära kliniskt arbete. Det är därför nödvändigt att det finns ett fungerande system för handledarutbildning. Ett sådant system förutsätter att regionerna ger de medarbetare som medverkar i läkarutbildningen möjlighet att avsätta tid för pedagogisk kompetensutveckling samtidigt som universiteten och regioner tar sitt ansvar och tillhandahåller tillräckligt med utbildningsplatser för handledarutbildning. Detta kräver tillräckligt med ekonomiska medel samt ett väl fungerande samarbete mellan universitet och region. Vad gäller studentinflytande och studentrepresentation är det bedömargruppens uppfattning att det är väl tillgodosett vad gäller representation i olika universitetsorgan, men inte lika väl utvecklat vad gäller regionernas beslutsorgan. Det är bedömargruppens uppfattning att det kan vara av värde att få in studentrepresentation i regionens beslutande organ så att de kan bidra till utvecklingen av en högkvalitativ VFU.

Utvärdering av det nya läkarprogrammet

Det nya läkarprogrammet planerar att starta hösten 2021, vilket gör att de första studenterna kommer att ha slutfört sin utbildning först våren 2027. Under hela denna period kan inte programmet bedömas i sin helhet, utan en granskning kan först göras några år efter att de första studenterna examinerats. Det kan vara av värde att de olika lärosätena utvecklar ett samarbete för att utbyta erfarenheter rörande vad som fungerar väl och vad som fungerar mindre väl för att kunna parera utvecklingen under programmets uppbyggnad. Det är också uppenbart att läkarprogrammen saknar fungerande alumniundersökningar på nationell nivå. De granskningar som Universitetskanslersämbetet regelbundet genomför granskar i huvudsak universitetens genomförande av utbildningen, men utvärderar inte de studenter som lämnat universitet för sitt yrke. Hur väl en student fungerar i sitt yrke några år efter avslutad utbildning är en väsentlig återkoppling till varje lärosäte som bedriver läkarutbildning. Därför vore det önskvärt med alumniundersökningar som återkopplade på nationell nivå men också till varje enskilt lärosäte.

Nya läkarprogrammet - ett första steg

Det nya läkarprogrammet är bara det första steget i ett lärande som fortsätter i form av bastjänstgöring och specialiseringstjänstgöring och sedan vidare i det fortsatta lärandet under resten av yrkeskarriären. Alla dessa steg måste sammankopplas och det måste finnas en fungerande kommunikation mellan de aktörer som ansvarar för dessa olika utbildningssteg. Därför bör universitet och regioner se över sina kommunikationskanaler och sina samarbetsorgan så att de olika utbildningsstegen kommunicerar med varandra. De högre utbildningsnivåerna måste vara väl medvetna om vad den lägre utbildningsnivån klarar av att göra och vilket ansvar som kan åläggas en nylegitimerad läkare.

Bedömning av Göteborgs universitets ansökan

Vår bedömning har gjorts utifrån de krav som ställs i högskolelagen och högskole?förordningen samt utifrån de krav som finns sammanställda i Vägledning för ansökan om tillstånd att utfärda examen. |Uppdraget ligger inom ramen för det nationella systemet för kvalitetssäkring av högre utbildning (Nationellt system för kvalitetssäkring av högre utbildning. Redovisning av ett regeringsuppdrag, Rapport 2016:15). Under?lag för bedömningen har varit Göteborgs universitets ansökan om examenstillstånd, kompletterande uppgifter samt intervjuer som genom?för?des den 19 maj 2020. Vid detta tillfälle genom??för?des gruppvisa samtal med högskolans ledning, programansvariga, samarbetspartners för verksamhetsförlagd utbildning (VFU), studenter samt lärare och VFU-handledare. Vår bedömning redovisas i bilaga 1. |Bedömningen sammanfattas i ett samlat omdöme med motivering.

Bedömargruppens preliminära yttrande har skickats till lärosätet på delning, för att påpeka eventuella sakfel. Delningstiden var tre veckor. Lärosätet inkom inte med svar.

De sakkunniga har inte deltagit i beredning eller bedömning av utbildningar vid lärosäten där de uppgett jäv. En förteckning över jävsförhållanden finns i bilaga 3.

De sakkunnigas rekommendation

Vi föreslår att UKÄ beslutar att ge Göteborgs universitet tillstånd att utfärda läkarexamen.

De sakkunniga

Riitta Möller Nils Danielsen Thomas Brännström

Kerstin Nilsson Charlotte Ringsted Stellan Sandler

Annette Theodorsson Sophie Kebede Löfström Oskar Krakau

Peter Rosenberg Ulrika Uddenfeldt Wort