Bedömargruppens uppdrag

Universitetskanslersämbetet (UKÄ) har gett oss i uppdrag att granska utbildningar som leder till psykoterapeutexamen vid följande enskilda utbildningsanordnare: Ericastiftelsen, Skandinaviens Akademi för Psykoterapiutveckling AB samt Svenska institutet för Kognitiv Psykoterapi AB. I bilaga 1 framgår våra bedömningar med vidhängande motiveringar och ett förslag till samlat omdöme för varje granskad utbildning.

Härmed överlämnar vi vårt yttrande till UKÄ.

Bedömargruppens sammansättning

I bedömargruppen ingick följande ledamöter:

• Professor Rolf Holmqvist, Linköpings universitet (ordförande och ämnessakkunnig)
• Docent Mattias Lundberg, Umeå universitet (ämnessakkunnig)
• Docent Doris Nilsson, Linköpings Universitet (ämnessakkunnig)
• Fil. dr. Catharina Strid, Lunds universitet (ämnessakkunnig)
• Kenny Sahlsten, Göteborgs Universitet, (studentrepresentant)
• Fil. dr. Martina WolfArehult, Region Stockholm (arbetslivsföreträdare)

Se bilaga 2 för bedömargruppens jävsförhållanden.

Bedömargruppens arbete

Utvärderingen har utgått ifrån de krav som ställs i högskolelagen (1992:1434) och högskoleförordningen (1993:100). Underlag för bedömningen har utgjorts av lärosätenas självvärdering inklusive bilagor som utarbetats utifrån Vägledning för utbildningsutvärdering på grundnivå och avancerad nivå, självständiga arbeten, intervjuer med företrädare för den granskade utbildningen och studenter samt övriga underlag som UKÄ tagit fram. Underlagen redovisas i bilaga 3.

Bedömningsprocessen

Utifrån underlagen har vi gjort en bedömning av utbildningarnas kvalitet utifrån nedanstående bedömningsområden.

• förutsättningar
• utformning, genomförande och resultat
• studentperspektiv
• arbetsliv och samverkan

Bedömargruppens preliminära yttrande per utbildning har skickats till respektive lärosäte på delning, för att påpeka eventuella sakfel. Delningstiden var tre veckor. De svar som lärosätena inkom med framgår av bilaga 4. Vi har tagit del av lärosätenas svar, och i de fall där vi gjort bedömningen att det varit relevant har ändringar gjorts i yttrandena.

Bedömargruppens generella synpunkter

De tre granskade utbildningarna drivs med stort engagemang och vi är glada över att ha fått möjlighet att granska dem på ett noggrant sätt. Vi är också nöjda med den öppenhet som man har visat när det gäller det utvecklingsarbete som pågår hos dem. Granskningen av de tre psykoterapiutbildningarna väcker flera frågor av principiell natur som vi väljer att kommentera på ett övergripande sätt.

Behörighet och antagning

Högskoleförordningen är för psykoterapeutexamen tämligen generös med vilka som kan erhålla denna. I HF bilaga 2 föreskrivs att examen kan erhållas av den som utöver kursfordringarna har:

• avlagd psykologexamen (enligt 1982 års studieordning eller senare bestämmelser),
• läkarexamen med specialistkompetens i psykiatri eller barn och ungdomspsykiatri,
• socionomexamen, eller
• annan motsvarande examen.

För de två sistnämnda grupperna krävs dessutom grundläggande psykoterapiutbildning.

Det kan sålunda vara en tämligen stor spännvidd i förutsättningar både avseende ämneskunskap och utbildningslängd mellan exempelvis en person med psykologexamen om 300 hp och en person med en annan motsvarade examen där den senare inte är definierad avseende omfattning eller innehåll. Att det för den senare gruppen ställs krav på grundläggande psykoterapiutbildning, är rimligt. Dock är denna utbildning helt oreglerad, och inte per automatik, likt en yrkesexamen, kvalitetsgranskad.

Vid granskningen av de tre enskilda utbildningsanordnarna har det dels genom deras självvärderingar och dels genom intervjuerna förefallit som att de i högre grad än de statliga lärosätena antar personer som inryms inom kategorin annan motsvarande examen. Detta är ett observandum och inte något felaktigt. Bedömargruppen ser dock att det kan finnas en risk att utbildningar där förkunskaperna kan tänkas vara lägre kan behöva anpassa utbildningens nivå till detta. Det skulle i förlängningen kunna innebära att utbildningar kan komma att skilja sig i nivå om de inte vidtar åtgärder för att balansera detta. Det ska poängteras att bedömargruppen inte anser att så är fallet i nuläget, men att det är nödvändigt att vara medveten om ett potentiellt problem.

Psykoterapiutbildningarna och arbetsmöjligheterna

Även om det är möjligt att genomgå en utbildning utan att ha målsättningen att den ska leda till ett arbete kan man utgå från att de flesta studenter som deltar i en psykoterapiutbildning vill få ett arbete där utbildningen är användbar. Men det finns, liksom för många andra högskoleutbildningar, inte ett självklart samband mellan arbetslivets krav och utbildningarnas innehåll.

Det rimligt och önskvärt att de utbildningar som ges med statlig examensrätt och i detta fall möjlighet till legitimation ska vara anpassade till arbetsmarknadens önskemål. Under de senaste åren har behandlingen av psykisk ohälsa inom både psykiatri och primärvård i större utsträckning än tidigare strukturerats av rekommendationer och vårdprogram. De kan därför te sig naturligt att psykoterapiutbildningar anpassas till dessa strukturer.

Samtidigt är det viktigt att utbildningar bygger på framväxande forskningsbaserad kunskap som inte alltid stämmer överens med sjukvårdens aktuella sätt att organisera behandlingsutbudet. En viktig del av studenternas utveckling är att lära sig att kritiskt förhålla sig till olika kunskapskällor och även till aktuella diskussioner om hur psykoterapi bör organiseras och erbjudas i samhället. Psykoterapeuter ska inte bara kunna bidra till psykisk hälsa och personlig utveckling utan även till den kunskaps- och erfarenhetsbaserade utvecklingen av detta vetenskapsfält.

Man kan anta att utbildningarna uppfattar att de har god kontakt med arbetslivet eftersom studenterna arbetar kliniskt, i allmänhet i offentlig vård, under utbildningen, och att en stor del av lärarna också arbetar kliniskt. Det vore dock av värde om arbetsmarknadens synpunkter på ett mer formaliserat sätt kunde diskuteras vid lärosätena. Det skulle kunna ske genom att en arbetsgivarrepresentant utan koppling till utbildningsledningen fick plats i den. En annan modell är att det skapas ett nätverk mellan lärosäten där frågor om rekommendationer, vårdprogram och evidensbasering diskuteras i relation till utbildning och aktuell forskning. Ett sådant nätverk bör i det perspektiv som diskuterats här ha med representanter från arbetslivet.

Forskningsanknytning

En uppenbar skillnad mellan privata lärosäten och universiteten är möjligheten att erbjuda studenter en akademisk miljö. Med akademisk miljö menar vi både lärare på utbildningarna som har pågående forskning inom de områden som utbildningarna omfattar och en forskningsinriktad miljö i vidare mening, där man kan utgå från att det finns experter på forskningsmetodfrågor och konkreta resurser i form av bibliotek och databaser.

Varken SAPU eller CBTI kan erbjuda en sådan forskningsmiljö; Ericastiftelsen gör det i begränsad omfattning. Bristen på en akademisk miljö kan i viss mån kompenseras av att lärosätet erbjuder tillgång till digitala bibliotek och databaser, att undervisning ges i forskningsmetoder av olika slag, att uppsatshandledare och gästföreläsare är aktiva forskare. Förutom detta bör lärosätena på ett mer aktivt sätt knyta aktiva forskare till sig så att till exempel examensarbeten i större utsträckning kan göras inom pågående forskningsprojekt.

Vi kan i detta sammanhang inte bortse från att en del av de universitetsförlagda psykoterapeututbildningarna också sker på institutioner där det saknas aktiv forskning inom området. Vi vill starkt uppmuntra de allmänna lärosäten som är i denna situation att uppmuntra till forskning med relevans för kunskapsområdet. Det finns tyvärr aktuella exempel på att utbildningsprogram inom psykoterapiutbildningar läggs ner med motivet att den forskningsmässiga utvecklingen på lärosätet har stagnerat.

Bredd och djup

Psykoterapeututbildningarna vid universiteten i Sverige har av tradition beskrivit sig som inriktade mot KBT, PDT eller familjeterapi. Visserligen är den legitimation som utbildningarna kan leda till generell och inte metodspecifik, men för programmen och studenterna är dessa indelningar grundläggande. Man beskriver sig som psykoterapeut med en viss inriktning. De tre nu utvärderade utbildningarna skiljer sig från detta mönster genom att profilera sig på andra sätt. De liknar i viss mån utbildningar i andra länder där det ofta är enskilda utbildningsinstitut som ger utbildningar och ackrediterar utövarna.

Institut som väljer en speciell inriktning kan ha ett engagemang i ett perspektiv som inte alltid finns på universitetsutbildningar. Det finns ett stort värde i de privata institutens engagemang. Men man bör inte bortse från risken att engagemanget gör det svårt att ta in nya perspektiv. Det finns en risk att man känner sig kallad att driva sin linje, vilket i viss mån de tre granskade lärosätena gör. För att undvika group think, att hamna i sin bubbla, vore det önskvärt om lärosätena i sin ledning tog in personer med kännedom om det aktuella fältet men utan ideologisk knytning till lärosätenas modeller. Frågan får särskild tyngd av att lärosätena inte har egen eller enbart begränsad forskning och därför saknar det korrektiv som empirisk forskning bör utgöra.

Självkännedom och egenterapi

I den psykoterapeutiska forskningslitteraturen har betydelsen av terapeutens förmåga att skapa en god relation till patienten, att förstå sina egna personliga resurser och brister och att kunna hantera problematiska situationer i terapirelationen fått allt större betydelse. Det handlar alltså om självkännedom i vid bemärkelse.

Traditionellt har denna aspekt av psykoterapeututbildningen ansetts tas om hand av egenterapin. Men under senare år har egenterapin tagits bort som både antagnings- och utbildningsplanskrav vid flera lärosäten. De främsta argumenten har varit att utbildning ska vara gratis på universitet och att momentet inte kan examineras.

På de tre granskade utbildningarna finns egenterapin kvar, både som antagningskrav och som del av utbildningen. Argumentet att utbildning ska vara gratis är inte aktuellt här eftersom utbildningarna i sig har terminsavgifter. Däremot kan det vara en viktig fråga att inte psykoterapiutbildningar blir så kostsamma att möjligheten att gå en utbildning blir en klassfråga. Och problemet med examinationsmöjligheten finns kvar.

Visserligen finns det, i vår erfarenhet, många studenter som vittnar om värdet av egenterapimomentet både för deras personliga utveckling och för deras växande psykoterapeutidentitet. Men det finns också de som upplever att egenterapimomentet inte har bidragit substantiellt till deras utveckling. Forskning visar inte heller att psykoterapeuters egenterapi bidrar till bättre patientutfall.

Det vore rimligt att lärosätena har möjlighet att erbjuda självkännedomsmoment som innefattar arbete med den egna personliga utvecklingen och dess samband med utvecklingen av psykoterapeutidentiteten och -kompetensen inom ramen för utbildningen. Eftersom erfarenheten är att vissa studenter har stor nytta av egenterapi och andra har mer begränsad nytta av den är det viktigt att kunna erbjuda ett kostnadsfritt alternativ.

När det gäller examination finns det inga hinder för att så sker med egenterapin, i vilken form den nu ges. Studenter skulle kunna skriva en reflekterande text om vad de har fått ut av egenterapin. Där kan de beskriva sina styrkor och svagheter som terapeuter, hur de har utvecklats av den egna terapin, vad de har saknat. De kan också beskriva den terapeutiska processen och hur de uppfattar terapeutens interventioner och förhållningssätt. Även om den studerande i sin egenterapi tar upp integritetskänsliga problem går det att beskriva lärdomarna från denna process utan att tvingas bli alltför personlig.

Examination av det handledda patientarbetet

Examinationen av det handledda patientarbetet görs i praktiken av handledaren. Det finns åtminstone två uppenbara utmaningar i sådana examinationer.

Den ena är att det är svårt att skapa tydliga kriterier för vad som är godkänt. Psykoterapeutiskt arbete handlar i stor utsträckning om hur interventionerna görs snarare än om att de görs och det är inte helt enkelt att skapa goda bedömningsinstrument av typen följsamhetsprotokoll för detta. Inget av de granskade lärosätena förefaller använda något standardiserat formulär för följsamhets- eller kompetensskattningar.

Man skriver hos Ericastiftelsen att man vill uppnå metakompetens och professionell mognad, att studenten ska kunna analysera och benämna vad som sker i den terapeutiska relationen. Det handlar om en helhetsbedömning av den studerandes utvecklingsprocess. Hos SAPU skriver man att examinationen av handledningen sker genom fallformulering, sessionsrapporter, granskning av film och psykoterapisammanfattning. Och på CBTI skriver man Färdigheterna examineras av handledaren genom skattningar av videoinspelade patientsessioner. Studenterna behöver uppnå en fastställd cut-off för godkänt. Om ett patientarbete underkänns har studenten möjlighet till bedömning och skattning av en opartisk handledare, (s.k. second opinion), samt ges möjlighet till extra handledning. Man skriver också att man i handledningen, när man ser film från patientsamtalet, ser hur interventionen landar hos patienten. Med all respekt för svårigheterna att göra pålitliga bedömningar vore det önskvärt om lärosätena skapar någon typ av kriterier för denna examination.

Den andra utmaningen är att studenten lätt kan uppleva sig vara i en utsatt och sårbar situation i handledningen. Han eller hon ska visa upp samtal i ofta komplicerade relationer med patienten. Det krävs ibland omfattande stöd och en upplevelse av att handledaren kan skapa en förtroendefull kontakt med studenten. Det är inte helt enkelt för vare sig handledare eller student att hantera dubbelheten i att denna förtroendefulla relation också ska inrymma examination. Problematiken underlättas inte av att studenten, ibland med egna medel, betalar för utbildningen. Det vore inte konstigt om risken att bli underkänd av en person som man behöver få stöd av och dessutom göra en stor ekonomisk förlust kan bidra till mindre självständighet hos studenterna. Jan Carlssons avhandling Becoming a psychodynamic psychotherapist: A study of the professional development during and the first years after training från 2011 visade den komplicerade dynamiken mellan att finna sig i handledares åsikter och synpunkter och att utveckla en egen psykoterapeutidentitet.

För bedömargruppen

Rolf Holmqvist

Ordförande